血液透析

一、 定义及概述

血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。

二、适应证

1、终末期肾病

透析指征：非糖尿病肾病 eGFR＜10ml/min/1.73m 2 ；糖尿病肾病eGFR ＜15ml/min/1.73m ² 。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。

2 、急性肾损伤。

3 、药物或毒物中毒。

4 、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。

5 、其它：如严重高热、低体温等 。

三、禁忌症：无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：

1 、颅内出血或颅内压增高。

2 、药物难以纠正的严重休克。

3 、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

4 、活动性出血。

5 、精神障碍不能配合血液透析治疗

 

 

 

血液透析滤过

一、定义及概述

血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。

二、适应证和禁忌证

（一 ） 血液透析滤过适应证与血液滤过相似。

（二） 血液透析滤过禁忌证同血液透析。

 

血液滤过

一、定义及概述

血液滤过（ HF ）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。

二、适应证：HF 适合急、慢性肾衰竭患者，特别是伴以下情况者：

1 、常规透析易发生低血压；

2 、顽固性高血压；

3 、常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭；

4 、严重继发性甲状旁腺功能亢进；

5 、尿毒症神经病变；

6 、心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者。

三、 禁忌证：HF 无绝对禁忌证，但出现如下情况时应慎用：

1 、药物难以纠正的严重休克或低血压；

2 、严重心肌病变导致的心力衰竭；

3 、严重心律失常；

4 、精神障碍不能配合血液净化治疗。

 

单纯超滤

一、 定义和概述

单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。

二、 适应证和禁忌证

（一） 适应证

1 、药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿。

2 、难治性心力衰竭。

3 、急、慢性肺水肿。

（二） 禁忌证：无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。

1 、严重低血压。

2 、致命性心律失常。

3 、存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。

 

血浆置换

一、定义及概述

血浆置换（plasma exchange, PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。血浆置换包括单重血浆置换，双重血浆置换 （double filtration plasmapheresi s ，DFPP）。单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白 溶液。双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成 份分离器 ， 将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内 , 它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围。DFPP 能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统 ，清除封闭 性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。

二、 适应证和禁忌证

（一） 适应证

1 、风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。

2 、免疫性神经系统疾病重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barr è syndrome ）、 Lambert-Eaton 肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。

3 、消化系统疾病  重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病 、高胆红素血症等。

4 、血液系统疾病多发性骨髓瘤、高 γ– 球蛋白血症、冷球蛋白血症、高粘滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合 （ TTP/HUS ）] 、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。

5 、肾脏疾病   抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎 、重症狼疮性肾炎等。

6 、器官移植   器官移植前去除抗体（ABO 血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反应。

7 、自身免疫性皮肤疾病大疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病等。

8 、代谢性疾病纯合子型家族性高胆固醇血症等。

9 、药物中毒药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合的毒物中毒。

10 、其它浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等。

（二） 禁忌证

无绝对禁忌 证 ，相对禁忌证包括 ：

1 、对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。

2 、药物难以纠正的全身循环衰竭。

3 、非稳定期的心、脑梗死。

4 、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。

5 、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。

 

血液灌流

一、 定义与概述

血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂 吸附 毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或 手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。

二、 适应证和禁忌证

（一） 适应证

1 、急性药物或毒物中毒。

2 、尿毒症， 尤其 是顽固性瘙痒、难治性高血压。

3 、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。

4 、脓毒症或系统性炎症综合征。

5 、银屑病或 其它 自身免疫性疾病。

6 、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。

（二） 禁忌证

对灌流器及相关材料过敏者。

 

 

 

血浆吸附

一、定义及概述

血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成份（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成份输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后血浆回输至患者体内。血浆吸附根据吸附剂的特性 主要分为两大类，一类是分子筛吸附，即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷 和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等；另一类是免疫吸附，即利用高度特异性的抗原－抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A 吸附、胆红素吸附等。

二、 适应证和禁忌证

（一） 适应证

1 、肾脏和风湿免疫系统疾病：系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、 Wegener 肉芽肿、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、溶血性尿 毒症综合征、免疫性肝病、脂蛋白肾病、冷球蛋白血症、类风湿性关节炎、单克隆丙种球蛋白血症、抗磷脂抗体综合征等。

2 、神经系统疾病：重症肌无力、 Guillain-Barr è 综合征等。

3 、血液系统疾病：特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、血友病等。

4 、血脂代谢紊乱：严重的家族性高胆固醇血症、高三酰甘油血症等。

5 、肝衰竭：重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症患者等。

6 、器官移植排斥：肾移植和肝移植排斥反应、群体反应抗体（ PRA ）升高、移植后超敏反应等。

7 、重症药物或毒物的中毒：化学药物或毒物、生物毒素，对于高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物，可选择血浆灌注吸附，或与血液透析联合治疗效果更佳。

8 、其它疾病：扩张性心肌病、 β2 微球蛋白相关淀粉样变、银屑病、甲状腺机能亢进等。

（二） 禁忌证

无绝对禁忌证 ，相对禁忌证包括：

1 、对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史。

2 、严重活动性出血或 DIC ，药物难以纠正的全身循环衰竭。

3 、非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。

4 、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。

 

 

 

连续性肾脏替代疗法

一、定义及概述

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 。传统 CRRT 技术每天持续治疗 24小时 ，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。 CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一 ，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。

二、适应证和禁忌证

（一） 适应证

1 、肾脏疾病

（ 1 ）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。

（ 2 ）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

2 、非肾脏疾病

包括多器官功能障碍综合征（ MODS ）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

（二） 禁忌证：

CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。

1 、无法建立合适的血管通路。

2 、严重的凝血功能障碍。

3 、严重的活动性出血，特别是颅内出血。

 

 

 

腹膜透析

一、 定义及概述

腹膜透析、血液透析和肾脏移植是目前治疗肾功能不全的主要有效方法。腹膜透析与血液透析相比各具优势。持续不卧床腹膜透析 (continuous ambulatoryperitoneal dialysis, CAPD) 具有设备简单、操作易行；对中分子物质清除更为有效及对残余肾功能保护较好等特点。腹膜透析特别适合儿童、老年人和血透禁忌等人群，是特别符合我国国情需要的一种有效肾脏替代治疗手段，具有良好发展前景。

二、 适应证和禁忌证

（一） 适应证

1 、急性肾衰竭或急性肾损伤（ ARF 或 AKI ） 如何选择腹膜透析的时机、方式及透析剂量，应根据患者的临床状态与生化指标综合考虑。

2 、终末期肾脏病（ ESRD ）

（ 1 ） 各种病因所致的 ESRD 。

（ 2 ） 肌酐清除率（ Ccr ）或估算的肾小球滤过率（ eGFR ）小于 10 ～ 15ml/ min ；糖尿病患者 Ccr 或 e GFR ≤ 15 ml/min ；

（ 3 ） 尿毒症症状明显者，即使没有达到上述数值，也可考虑开始进行腹膜透析治疗。

（ 4 ） 如出现药物难以纠正的急性左心衰、代谢性酸中毒或严重电解质紊乱，应提早开始透析。

3 、急性药物与毒物中毒

适应于腹膜能够清除的药物和毒物，或尽管毒理作用不明，而临床需要的各种中毒患者均可选择腹膜透析。尤其对口服中毒、消化道药物或毒物浓度高、或存在肝肠循环的药物或毒物；或不能耐受体外循环的重症中毒患者，腹膜透析有其独特的治疗优势。

4 、水电解质和酸碱平衡失调

对内科无法纠正的水电解质和酸碱平衡失调时，可选择腹膜透析。

5 、其它

内科或药物治疗难以纠正的下列情况：

（ 1 ） 充血性心力衰竭

（ 2 ） 急性 重症 胰腺炎

（ 3 ） 严重 高胆红素血症

（ 4 ）高尿酸血症等

（二） 禁忌证

1 、绝对禁忌证

（ 1 ） 腹膜广泛粘连或纤维化 。

（ 2 ） 腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。

（ 3 ） 外科无法修补的疝。

2 、相对禁忌证

（ 1 ） 腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。

（ 2 ） 腹腔有局限性炎性病灶 。

（ 3 ） 肠梗阻 。

（ 4 ） 腹部疝未修补 。

（ 5 ） 严重炎症性或缺血性肠病 。

（ 6 ） 晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。

（ 7 ） 严重肺功能不全 。

（ 8 ） 严重腹部皮肤感染。

（ 9 ） 长期蛋白质及热量摄入不足 所致严重营养不良者 。

（ 10 ）严重 高分解代谢者 。

（ 11 ） 硬化性腹膜炎 。

（ 12 ） 不合作或精神病患者 。

（ 13 ）过度肥胖。