《中国慢性乙型肝炎防治指南》提出乙肝治疗的总体目标是“最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。”慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。抗病毒药物主要包括核苷（酸）类似物和干扰素两类。目前可供临床使用的核苷类似物有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦四种，这些核苷（酸）类似物各有特点，合理使用可能获得较好效果。

    拉米夫定
    治疗对象：病毒复制指标阳性的慢性乙肝和乙肝肝硬化患者
治疗疗程：至少2年（中途变异需换药），疗程一年时乙肝病毒DNA阴转率60%~70%，e抗原转换10%~15%。
    治疗费用：一天吃一片，16元/片，2年约11680元。
    注意事项：由于长期使用容易变异耐药，现趋向于退出一线药物。

    阿德福韦酯
    治疗对象：病毒复制指标阳性的慢性乙肝及乙肝肝硬化患者。
    治疗疗程：至少2年（中途效力减弱需换药或联合用药），疗程一年是乙肝病毒DNA转阴率30%。
    治疗费用：一天吃一片（有多种产品）2年大约10000元左右。
    注意事项：儿童患者禁用，个别患者长期服用可能伤肾。

    恩替卡韦
    治疗对象：病毒复制指标阳性的慢性乙型肝炎及乙肝肝硬化患者。
    治疗疗程：至少2年，疗程一年时乙肝病毒DNA阴转率70%~80%。
    治疗费用：一天吃一片，饭后服用，39元/片，2年大约27740元
    注意事项：儿童患者禁用。

    替比夫定
    治疗对象：病毒复制指标阳性的慢性乙肝及乙肝肝硬化患者。
    治疗疗程；至少2年，疗程一年时乙肝病毒DNA阴转率70%~80%，e抗原转换率30%。
    治疗费用：一天吃一片，24元/片，治疗2年大约15000元
    注意事项：儿童患者禁用。
                              

    目前最有效的乙肝治疗方法是抗病毒、免疫调节，是改善肝功能和阻止肝硬化，而不是刻意追求病毒阴转。不少乙肝患者，在治疗是上花费了大量的时间和金钱，但疗效并不明显，到目前为止，应用于肝病治疗的药物和疗法虽然很多，但效果切差强人意，这是为什么呢？

    乙肝难治的客观原因
    持久抑制或清除病毒，使肝炎病变缓解，防治肝硬化乃至肝癌的发生。降低或消除传染性，即阻止肝病的蔓延。

    乙肝难治的主要原因有以下几个方面：

    病毒多处存在
    乙肝病毒为泛嗜性病毒，可在肝脏、胆管上皮细胞、胰腺、淋巴细胞等组织和细胞中存在和复制。抗病毒药物较轻易清除血中的HBV，而组织细胞中的HBV则不易被清除或清除较晚，成为复发的重要原因。

    免疫耐受
    母婴垂直传播与婴幼儿水平传播为我国HBV的主要感染特点。婴幼儿的机体免疫系统发育与HBV感染、复制相伴随，待免疫系统成熟后，会误将HBV认为是自身成分而难以发挥排斥清除反应。这是我国慢性乙肝难治疗的重要原因。

    基因整合
    早期感染上HBV后，由于免疫耐受，常无症状表现，至成年期发现而开始治疗时，中间往往已间隔了十余年，HBV-DNA早已发生了很多处基因整合。此时治疗，即使血清中HBV多项指标，如“两对半”中的HbeAg等下降或消失，细胞内整合的病毒基因仍可在停药后复制、表达，造成反跳、复发。这是造成乙肝难治的又一重要原因。

    基因变异
    传统上认为，病毒转阴（如“大三阳”转为“小三阳”）是病毒复制减弱、传染性降低、病情好转的标志。但最新研究表明，即使“大三阳”转为“小三阳”，只要HBVDNA为阳性，就可能预示着乙肝病毒已发生变异。这种变异说明，病毒仍复制活跃，仍有传染性。而且HbeAg不能表达，表示病毒不易被清除，易致慢性化发展。更糟的是，这种变异株对抗病毒治疗不敏感，表现为复发率高、远期疗效不佳。

    乙肝难治的主观因素

    以上所讲的主要是慢性乙肝难治的一些客观因素，另外还有不少的主观因素在很大程度上影响了疗效。

    对象选择不合适
    许多患者不属于抗病毒治疗的范围（如慢性病毒携带者、中晚期的肝硬化患者等），却硬要使用干扰素治疗，非但难以取得疗效，反而容易造成不良反应。

    用药方案不正确
    一些患者虽然属于抗病毒治疗的范围，但是所选用的抗病毒治疗药物及剂量、疗程却不正确，临床上也难以奏效。例如，我国乙肝患者对于干扰素α的合适剂量应为500~1000万单位，疗程为半年至一年，但是却很少有患者照此坚持进行。

    滥用和乱用药物
    有的患者四处求医，今天用西药，明天用中药，再加上名目繁多的广告，更让他们无所适从。滥用药物的结果只能增加肝脏负担，耽误了病情，加大了治疗难度甚至加剧了病情恶化。

    正确治疗肝病的方法：

    配合医生治疗+注意一些禁忌+轻松乐观=肝病康复

    治疗肝病的意义是：
    1.抑制病毒复制，促进病毒清除。
    2.减轻肝脏炎症，改善肝脏组织，促进肝细胞修复。
    3.阻止或延缓肝硬化。
    4.降低HBV相关性肝癌的发生率。
    5.改善患者的生活质量，延长患者的生存期。
    6.延缓、解除患者的临床症状。
    7.目前最有效的乙肝治疗方法是抗病毒、免疫调节，是改善肝功能和阻止肝硬化，而不是刻意追求病毒转阴。

南宁市第四人民医院 肝科
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